经典医案 | 中医药治疗肺部感染合并尿路感染一例
经
典
医
案
患者熊老师,76岁女性,因发热3天于2020年7月27日入住中医经典科。
患者于入院3天前受凉后感发热,当时体温不详,自服“风寒感冒颗粒”后大汗出,体温降至37.5℃左右。后体温仍有反复,自服“散列通”,服药后感恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,无咖啡色样物质,伴心慌,症状无缓解,自服“小柴胡颗粒”后,体温未见下降,反上升至39.4℃,后出现嗜睡(家属代诉),伴恶寒,无寒战,全身乏力、全身肌肉胀痛、小便偶有失禁,无鼻塞、喷嚏、流涕,自服“安宫牛黄丸”1粒,2小时后测体温降至37.2℃,神志转清,小便失禁好转。后体温再次升高,波动在38℃左右,自服“连花清瘟颗粒”,体温可下降,但未至正常,为求进一步诊治入住中医经典科。
中医四诊:望之少神、面色少华;精神较差、时有干咳,咳声轻微,恶寒发热,伴头晕头痛,夜间为甚,晨起时视物旋转,心慌心烦,乏力、全身肌肉胀痛,纳差,感恶心欲吐,口干口苦,夜寐不安,小便量可,色黄,大便干燥;舌红,苔黄腻,脉浮弦滑。
中医诊断:外感发热(少阳证兼表)
西医诊断:1、社区获得性肺炎,非重症。2、泌尿道感染。3、高血压病3级(极高危)。4、2型糖尿病。5、冠状动脉粥样硬化性心脏病。6、慢性阻塞性肺疾病。
一 诊
病机分析:发热伴恶寒,是太阳表证不解,口干苦、恶心为邪气已入半表半里之间,口渴欲饮,大便干燥难解为邪入阳明,热扰心神故夜寐不安。从六经分析为太阳表寒合少阳、阳明蕴热。
治法:开太阳、和少阳、降阳明。方选柴胡桂枝汤加味
酒大黄 后 下 大枣 石膏 先 煎 赤芍 炙甘草 生姜 黄芩 生晒参 桂枝 北 柴 胡 生 半 夏 先 煎 | 处方 主要方药 |
共1副 每日1剂 每日3次 煎服
中医外治予穴位贴敷治疗足三里、天枢、中脘健脾开胃;耳穴压丸心肝脾肺肾调补正气,驱邪外出。
药后反应:体温峰值较前下降至37.2℃,解稀便数次,无腹痛。
二 诊
目前症见:精神较差,体温峰值较前下降,诉头晕,恶寒较前稍减轻,干咳,心慌心烦稍缓解,乏力、全身肌肉胀痛,纳差,感恶心欲吐,口干口苦欲饮水,夜寐不安,大便不成形,小便量较前增多,色黄。舌红,苔黄腻。脉弦滑。
病机分析:恶寒减轻,太阳表寒初步得解,仍口干苦,恶心欲呕吐,乃少阳郁热不解,欲饮心烦为热扰心神之兆,治疗继续和少阳,降阳明。大便已通,去大黄,纳差,恐伤胃气,减石膏,加知母、白茅根、滑石粉增强利小便之功,食欲差,加山药甘温补中益气,以防寒凉伤脾。
调整处方:小柴胡汤加减,用药如下
山药 白茅根 石膏 先 煎 知母 生姜 大枣 滑石粉 包煎 炙甘草 生半夏 先煎 北 柴胡 黄芩 生晒参 | 处方 小柴胡汤加减 |
共2副 每日1剂 每日3次 煎服
用药治疗后反应:暂未发热,未再解稀便。
三 诊
目前症见:精神一般,暂未发热,今日最高体温36.9℃,仍诉头晕、呃逆、腹胀,乏力稍改善,恶寒缓解,活动后稍感喘累气促,偶干咳,仍口干口苦,诉心慌心烦较前缓解,全身肌肉胀痛较前缓解,食欲稍好转,夜寐不安,大便已解、偏干,小便量可、色黄、伴灼热感。舌红,苔黄腻。脉浮滑。
病机分析:发热恶寒肌肉胀痛缓解,太阳表寒已除,口干苦仍存在,少阳郁热仍存,大便干、小便灼热色黄,为阳明余热未清,膀胱蓄水化热明显。结合舌苔脉象,亦为少阳、阳明郁热之兆。
调整处方:在前方的基础上去白茅根、滑石,减少生姜剂量、大枣剂量,增大山药剂量,加用黄芩、石膏、连翘清热解毒,忍冬藤清热解毒、疏风通络,人参和胃健脾,合用五苓散增强利水通淋之力,用药如下
猪苓 白术 盐泽泻 桂枝 知母 山药 忍冬藤 茯苓 大枣 连翘 石膏 先煎 炙甘草 生半夏 先煎 生姜 北 柴胡 黄芩 生晒参 | 处方 调整 |
共2副 每日1剂 每日3次 煎服
用药治疗后反应:未再发热,精神好转。
五 诊
目前症见:精神一般,连续三天未再发热,自诉晨起头晕明显,呃逆,未见呕吐,腹胀,乏力稍改善,恶寒较前缓解,偶干咳,口干口苦明显,心慌心烦较前减轻,全身肌肉胀痛较前改善,食欲好转,夜寐改善,大便已解、偏干,小便量可、色黄、灼热感减轻。舌红,苔薄腻,脉弦。
病机分析:恶寒发热缓解,太阳表证已除,夜寐改善,阳明郁热得治,仍口干苦,乃少阳郁热不尽,头晕、呃逆、腹胀,结合脉象软,考虑为津液亏虚,气阴不足,运化失施之征,在清解郁热同时,注意益气养阴增液。
调整处方:在前方的基础上将黄芩减量,炮姜减量,石膏减量。加乌梅、北沙参、麦冬、粉葛养阴生津,健脾益胃。
用药治疗后反应:精神明显好转,小便灼热感减轻。
六 诊
目前症见:精神好转,诉昨日夜间汗出明显,自觉发热,无恶寒,体温正常,晨起头晕较前减轻,呃逆,未见呕吐,腹胀,乏力较前缓解,偶干咳,仍口干,口苦减轻,心慌心烦较前减轻,全身肌肉胀痛明显改善,食欲可,夜寐安,大便正常,小便量可、色黄、灼热感进一步减轻。舌红,苔稍白腻,脉细软。
病机分析:患者汗出乃气虚不摄之兆,口干苦为少阳郁热夹杂津亏,余热未清,灼伤咽喉则声音嘶哑,治疗当和解少阳,补脾益气,固表止汗为主,兼清郁热,利咽开音。中药以小柴胡汤合补中益气汤加减,处方如下
炒僵蚕 浮小麦 蝉蜕 党参 丹参 大枣 陈皮 升麻 柴胡 桔梗 当归 黄芪 | 处方 调整处方 |
用药治疗后反应:精神可,无畏寒发热,偶有体位改变后头晕,但头晕程度较前减轻,呃逆、腹胀、乏力改善,无明显干咳,稍有口干,无口苦,无心慌心烦,无全身肌肉胀痛,食欲较入院时明显改善,夜寐改善,夜间汗出减轻,大便正常,小便量可、色黄减轻、尿后灼热感明显缓解。遂带药出院。
· 预后及转归 ·
患者入院时炎性指标偏高,病程中未予抗生素治疗,谨守病机,辨证论治,灵活调整处方思路,使患者邪热得解,胃气相和,水湿之邪从小便而去,后期经过益气养阴,正气得复,故病愈。
治疗过程中白细胞变化
治疗过程中C反应蛋白变化
治疗过程中降钙素原变化
患者体温变化趋势(绿色为体温曲线)
文稿:唐小亚 杜 磊
编辑:王瑞娜
校对:鲍 佳
审核:任 毅 林贤梅 庄文革
· 医师简介 ·
任毅 中医经典科主任
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师,第六批全国老中医药专家学术经验继承人,重庆市第三批学术技术带头人后备人选,重庆市第五批中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治;擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病,如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症;以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间:周二、周四、周六上午;周三夜诊
钟骏慧
主治中医师 医学硕士
致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。
门诊时间:周一、三、五上午;周二夜诊;周日下午
涂雅丹
主治中医师 医学硕士
毕业于上海中医药大学,曾师承于沪上“孟河学派”名医,擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病,如慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘,冠心病,高血压,各种心律失常,慢性胃炎,慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。
门诊时间:周三上午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科,是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想,对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室,科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路,突出中药和各种中医特色疗法的综合运用,中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念,突出中医疗法,疗效显著,特色鲜明,深受广大患者好评。
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜磊 钟骏慧 | 张洪雷 涂雅丹 | 涂雅丹 |
周二 | 王毅刚 王成虎 任毅 | 魏丹丹 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 黄晓苏 | 任毅 |
周四 | 王毅刚 任毅 杜磊 | 张洪雷 | 王成虎 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 涂雅丹 |
周六 | 李秀华 任毅 | 涂雅丹 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
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